Depressão: A dor da alma dói no corpo

Há vinte anos, motivado pelas queixas constantes de seus pacientes, o psiquiatra americano Stephen Stahl de 59 anos, professor da Universidade  da Califórnia, decidiu estudar a relação entre dor física e depressão. Apesar de cometer até 80% dos doentes, um problema raramente é associado ao outro. Especializado em neurologia e farmacologia, ele se dedica a desvendar ( e tentar reverter) o desequilíbrio cerebral que faz com que  a vida dos deprimidos seja ainda mais penosa. Stahl esteve em São paulo recentemente para dar uma palestra sobre depressão e dor para médicos brasileiros.

Quando foi estabelecida a relação entre depressão e dor?

No dia a dia dos consultórios,  percebíamos que os paciente deprimidos se queixavam muito de dor – de todos os tipos e intensidades. Vejo isso desde o início de minha carreira, nos anos 80. Por muito tempo, no entanto, interpretei essas reclamações como uma fantasia dos doentes. Tenho uma formação acadêmica extensa, especializei-me em neurologia e farmacologia. Olhava para essas queixas com muita desconfiança. Conforme fui me aprofundando nos estudo sobre o cérebro e circuitos cerebrais, comecei a perceber que estava totalmente enganado. Entendi que os neurotransmissores (substancias químicas responsáveis pela comunicação entre os neurônios) envolvidos nos quadros depressivos estavam associados também a sensação de dr e poderiam ser afinados com medicamentos tal qual um músico afina seus instrumento. Fiquei com muita vergonha aos descobrir que as queixas de meus pacientes eram reais. Em meados dos anos 90 surgiram os antidepressivos com ação em serotonina e noradrenalina (neurotransmissores associados à sensação de bem-estar). Pudemos perceber então que os pacientes relatavam uma melhora no quadro da dor. Essa é a prova de que algumas dores são decorrentes do mau funcionamento dos neurotransmissores. Hoje tento passar esse aprendizado para os médicos mais jovens, para que eles não cometam o mesmo erro que cometi no passado. É assim que a medicina funciona, mudando paradigmas.

Por que até hoje o diagnóstico da dor física associada à depressão é tão difícil?

Nos manuais de medicina, os sintomas da depressão são os seguintes: perda de vitalidade ou de interesse pela vida, dificuldade de concentração, sentimento de culpa, problemas de sono (excesso ou falta dele), pensamentos ou atos suicidas, fadiga, alterações de apetite ou peso (tanto ganho quanto perda), comprometimento da habilidade psicomotora (agitação ou  lentidão). Nenhum deles está relacionado à dor. Se um paciente me procura reclamando de insônia, tristeza e dor, não adianta nada eu só tratar  a insônia e a tristeza  , como  a maioria dos psiquiatras faz. O conceito de remissão, de cura completa, prevê o desaparecimento de todos os sintomas depressivos. Oito de cada dez pacientes com depressão moderada ou grave apresentam algum tipo de dor, em maior ou menor grau. Ou seja, estamos falando de milhões de pessoas em todo o mundo que não se recuperam do quadro depressivo completamente, porque continuam a sentir um sintoma que não é reconhecido com do âmbito da doença.

Qual a diferença na manifestação da dor decorrente de um quadro depressivo e dos outros tipos de dor?

Nenhuma. Ela pode se manifestar de várias formas – como a provocada por uma gastrite, cefaléia ou lesão muscular. A sensação é a mesma, mas, quando procuramos o que há de errado no organismo do paciente, não encontramos nada. Apesar de se manifestar em determinada região do corpo (ou nele todo, como acontece em boa parte dos casos), a dor física da depressão está no cérebro do paciente, onde é processada equivocadamente. Dadas as suas características, muitas vezes, o paciente não acredita quando o médico diz que aquele sofrimento físico pode ser sintoma de depressão. A dor causada pela depressão é muito semelhante à chamada dor-fantasma, comum entre os amputados. Uma pessoa que perdeu a perna, por exemplo, pode sentir o pé doer. Isso acontece porque os circuitos da medula espinhal, responsável pela transmissão dos estímulos entre o pé e o cérebro, ainda estão lá, funcionando.  A percepção da dor é no pé – e não no cérebro.

Analgésicos, portanto, não resolvem o problema.

Não. Esses remédios  funcionam bem para uma dor de dente, por exemplo. Normalmente, o cérebro envia estímulos nervosos pela medula espinhal para inibir as sensações consideradas irrelevantes. Não percebemos, por exemplo, quando piscamos ou estamos digerindo o almoço. Existe a sensação, mas o cérebro a interpreta como inútil, não a processa e, portanto, não a sentimos. Quer ver outro exemplo desse mecanismo cerebral? Se eu levar um tiro e precisar fugir, só vou sentir dor quando estiver a salvo. O organismo me protege contra essa dor em defesa de minha sobrevivência. Na depressão, esse processo fica enfraquecido. Ou seja, o paciente sente dor sem que haja estímulo doloroso.

Do ponto de vista evolucionista, até determinado grau, a dor é útil por funcionar como um alerta para o organismo de que algo não vai bem. A dor não teria também essa função na depressão?

Não. O que acontece é que, muitas vezes, por causa da dor, o paciente procura ajuda médica. Quando o especialista tem em mente que esse pode ser um sintoma de depressão, ele pode fazer o diagnóstico correto, depôs de descartar outras causas possíveis. Em geral, o sofrimento emocional é carregado de estigma. As pessoas têm vergonha de admitir suas angústias e aflições. Parece mais digno dizer que se está com dor no pescoço do que dizer que a vida perdeu o sentido. O problema é que a maioria dos médicos não foi treinada para enxergar além da queixa física. Mesmo os psiquiatras têm dificuldade de perceber o que está acontecendo. Em geral, os psiquiatras têm medo da dor física porque não sabem o que fazer com ela. Eles precisam entender que isso faz parte da depressão.

Qual é o risco  de não tratar a   dor na depressão?

Enorme. É grande  a probabilidade de o doente entrar em um círculo vicioso infernal. O cérebro funciona graças a uma rede precisa de conexões em que um circuito depende do outro. Na depressão, alguns desses circuitos funcionam mal, o que leva à falta de vitalidade, aos problemas de sono e à dor, entre outros sintomas. Se apenas parte desses circuitos é tratada, é grande o risco do circuito doente prejudicar o equilíbrio dos outros. E quanto mais o tempo passa, pior. Os circuitos responsáveis pela sensação de dor são diabólicos. Se não forem cortados, eles se fortalecerão. É  como um músculo. Se usamos a musculatura, ela enrijece. Do contrário, atrofia. Uma pessoa que sente dor durante muito tempo tem circuitos de dor  viciados e terá  mais dificuldade de ser tratada.

Há casos em que o tratamento se torna inviável?

Para metade dos pacientes que me procuram, os remédios já não funcionam. É tarde demais: a área cerebral responsável por receber a informação de dor está danificada. É como se os circuitos cerebrais da dor estivessem “queimados”. A medicina ainda não descobriu  como reverter esse quadro. O máximo a que se chegou até hoje foi uma redução no desconforto causado por essa dor.

Mas diminuir os sintomas já não é um avanço?

Na psiquiatria, um medicamento que apresente melhora de 50% dos sintomas já é aprovado para tratamento. Nossa meta, contudo, deve ser sempre ser 100%. Do contrário, é como se um médico  se desse por satisfeito ao transformar a pneumonia de um paciente em tosse crônica. A depressão é uma doença  tão complexa que nos habituamos a buscar apenas a diminuição dos sintomas. Com os antidepressivos mais modernos, em muitos casos, já conseguimos livrar o doente de todos os sintomas. Buscar a remissão da depressão é alinhar a psiquiatria com o resto da medicina.

(Laura Ming – Revista Veja 2211)

Selma